『报告』192死8伤刑事追责15行政追责21北京大兴区“11·8”重大火灾事故调查报告

  原标题：『报告』192死8伤刑事追责15行政追责21北京大兴区“11·8”重大火灾事故调查报告

  公寓下面有个冷库，这不是开玩笑吗？冷库那里面的材料烧多快呀，而且毒性大，有些人想怎么整就怎么整，这线分左右，北京大兴区西红门镇新建二村一幢建筑发生火灾，事故造成19人死亡、8人受伤。

  事故发生后，市委、市政府主要领导第一时间赶赴事故现场， 指挥部署抢险救援和事故调查处理工作。依据《安全生产法》《消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规， 市政府决定成立由分管领导任组长，市安全监管局、市公安局、 市人力社保局、市民政局、市总工会、市公安局消防局和大兴区 政府组成的事故调查组，并邀请市纪委市监察委同步参与，全面 开展事故调查处理工作。国务院安全生产委员会对该起事故的调查处理实施挂牌督办。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试，并委托技术鉴定机构对事故现场相关物证、设备设施开展取样分析和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

  事发建筑位于大兴区西红门镇新康东路南段东侧，鼎业路以南约 230 米、西红门镇新建一村村委会西北方向约 60 米处。事发建筑未取得公安机关依有关法律法规编制的门楼牌地址。

  事发建筑为砖混结构（彩钢板顶），东西长 82 米、南北宽 75 米，占地面积 6150 平方米，建筑总面积为 19558.58 平方米。事发建筑为地上和地下两部分，地上部分二层、局部三层，整体呈“回字形”结构。外围建筑一层为底商，二层西侧和北侧为聚福缘公寓（共 103 个房间）。事发建筑内共有单位 26 家（4 家 取得营业执照、22 家无营业执照）。地下部分共一层，为在建中 型冷库。事发建筑系集生产、经营、储存、住宿于一体的“多合 一”建筑（见图 1）。

  地下冷库共有 6 个冷间，位于东、南、西、北、东北以及中 间区域，调查中依次标注为 2、6、5、4、1、3 号冷间，库容约 1.7 万立方米。地下冷库设有 4 个出入口，分别为：东北角出入 口经敞开楼梯通往地上一层东侧出口，再经敞开楼梯通往二层的 聚福缘公寓；东南角出入口经楼梯通往地上一层建筑内；西南部紧邻冷库设备间出入口经楼梯通往事发建筑天井；西侧行车坡道直通地面走道，走道上部为聚福缘公寓，聚福缘公寓西南侧通往地上一层的楼梯出口位于该走道南侧，走道向东进入事发建筑天井，向西直通西红门镇新康东路（见图 2）。

  1.北京康特木业有限公司（以下简称“康特木业公司”）：法定代表人为张朝芳；实际控制人为樊兆田；统一社会信用代码为 75W；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)； 住所：北京市大兴区西红门镇新建二村新康路东 1 号；营业范围：加工木制品，销售家具、五金交电、家用电器、服装服饰、鞋帽、 日用品、建筑材料。

  2.北京工美建筑装饰有限责任公司（以下简称“工美装饰公 司 ”）：法 定 代 表 人 为 王 进 忠 ；统 一 社 会 信 用 代 码 为 63C；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：北京市大兴区西红门镇新建二村新康路东 1 号；营业范围：专业承包，租赁、修理建筑、机械杆板，销售苗木、花卉、通讯 器材、钢材、五金交电、化工产品（不含危险化学品及易制毒品）， 设计园林环境景观照明，设计、安装空调设备（不含中央空调）， 技术开发、转让、咨询、服务，家居装饰。

  3.北京科辰装饰工程有限公司（以下简称“科辰公司”）：法 定代表人为范振坪；统一社会信用代码为 78L；类型：其他有限责任公司；住所：北京市海淀区板井路 69 号世 纪金源国际公寓东区 4 层 5E(住宅)；营业范围：专业承包，技 术开发、技术转让、技术服务，工程建设项目管理。

  4.北京众义乐商贸有限公司（以下简称“众义乐公司”）：法 定代表人为杨武昌；统一社会信用代码为 053；类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：北京市平谷区平谷镇 东寺渠村水簸箕街 26 号；营业范围：销售制冷设备、建筑材料、 金属材料、五金交电、仪器仪表、化工产品、家用电器，货物进 出口、技术进出口、代理进出口，技术开发及转让、技术服务， 仓储服务，维修机械设备，普通货运。

  2001 年 12 月 10 日，新建二村村委会与樊兆田个人签订土 地租赁合同，土地面积共 9 亩，租期 30 年。

  2002 年 3 月，樊兆田以北京康特建筑装修材料厂（法定代 表人为樊兆田，2008 年转让给潘华）名义签订施工合同，开始 在租赁土地上建设地下一层部分结构及地上两层部分外围建筑。

  2004 年，樊兆田在注册康特木业公司过程中，新建二村村 委会协助其开具虚假的产权和地址证明；大兴区工商部门依据该 证明为康特木业公司办理了营业执照，注册地址为北京市大兴区 西红门镇新建二村新康路东 1 号。

  2004 年 10 月至 2009 年间，樊兆田以康特木业公司名义， 陆续对事发建筑实施了改建和扩建，形成了现有建筑结构布局；2017 年 5 月，拆除建筑物东南侧的锅炉房，并在事发建筑东南 角加建了第三层，面积约 1000 平方米。事发建筑所在地块为集体土地，规划用地性质为一类工业用 地。根据《中华人民共和国城乡规划法》《北京市城乡规划条例》 《北京市禁止违法建设若干规定》等法律和法规规章规定，事发建筑属于违法建设。

  2010 年 7 月至 9 月，樊兆田对地上三层和地下一层部分建 筑（不含聚福缘公寓区域）进行了消防工程改造。12 月，樊兆 田以康特木业公司名义向大兴区公安消防支队申报投入到正常的使用中营业前消防安全检查（申报名称为康特木业生活广场，使用性质为 市场），并取得了《公众聚集场所投入到正常的使用中营业前消防安全检查 合格证》（第 3921 号）。由于市场经营不善，地下一层一直处在 闲臵状态。事故发生时，事发建筑内原用于市场的消防设施处于 废弃状态。聚福缘公寓内配备有常用灭火器、疏散指示标志等消 防设施，但未设臵喷淋、烟感等固定消防设施。樊兆田在冷库施 工过程中，冷库设计不符合消防有关法律法规,未对穿过库房隔热层 的电气线路采取可靠的防火措施；未在通向穿堂处设臵乙级防火 门；未在冷间外的固定式室内消火栓内配备相关消防器材。

  事发建筑冷库电缆由事发建筑外东北侧变压器接入，通过一 400 安培断路器，引出一根 4 芯的旧铝芯电缆（标注规格为 3× 120+1×70 平方毫米），经电线杆敷设至建筑东侧屋顶；更换连 接另一根 5 芯铝芯电缆（标注规格为 4×120+1×70 平方毫米， 地线做断路处理），辗转向西进入二层南侧配电室内；再次连接 另一根 5 芯铝芯电缆（标注规格为 4×120+1×70 平方毫米），未 连接任何电源控制器和设备，从二层配电室东墙穿出；沿东墙向 下穿入地下 3 号冷间内南墙顶部（距东墙 15.55 米），在距地面 2.4 米处，第三次更换连接一根 4 芯铝芯电缆（无规格标识）；同时连接一根铜芯电缆作为地线，与铝芯电缆并行向西，平行于 地面敷设至东墙 32.6 米处，穿南墙进入冷库南侧压缩冷凝机组 总配电箱内；经过一 630 安培断路器，引出两根 5 芯铝芯电缆（标 注规格为 3×95+2×50 平方毫米），分别为两台压缩冷凝机组供电。

  2005 年开始，樊兆田以康特木业公司名义将事发建筑地上 部分陆续出租给 20 余家商户。2014 年 12 月 18 日，工美装饰公 司从樊兆田处承租了外围建筑二层的西侧和北侧区域（约 2200 平方米）。王进忠个人出资将承租区域改建为 103 个房间后，以 聚福缘公寓名号招揽租户，并以工美装饰公司或其个人名义与租 户签订转租协议。王进忠委托冯吉宝负责聚福缘公寓日常管理。

  在未委托具有资质的设计单位做冷库设计的情况下，2016 年 3 月，樊兆田安排其工人李波等在地下一层修建隔断墙，将地 下一层分为 6 个冷间。

  2017 年 2 月 19 日，樊兆田以康特木业公司名义、王华以众 义乐公司名义签订了制冷设备购销合同，订购 2 套制冷设备（来 福 康 牌 螺 杆 并 联 机 ZYL-/160HP 、来福康牌螺杆并联机 ZYL-/80HP）、3 套冷藏库蒸发器铝排、16 套保鲜库专用蒸发器（型 号 DL140）、10 套推拉冷库门、5 套配电箱，用于 5 个冷间制冷 （1 号冷间除外）。合同约定由康特木业公司将合格的电源 380V、 220V 三相五线接到冷库配电箱处，并负责冷库保温、冷库所需 地基、冷库内土建、房屋防水的建设；众义乐公司负责制冷设备 的运输、安装和调试，正常使用保修 12 个月。

  2017 年 3 月 16 日，樊兆田以康特木业公司名义与科辰公司 签订了《康特木业生活广场地下冷库防水保温工程项目施工合同》， 合同约定由科辰公司提供全水基发泡聚氨酯保温材料，并负责保 温施工。

  2017 年 4 月，樊兆田安排李波带领工人拆除地下室冷库内 原有照明线路（不含通道照明）和 3 号冷间南墙原有电闸箱后， 将一根无标识铝制四芯旧电缆与原有五芯电缆相连接，穿过 3 号 冷间南墙后与配电箱相连，用于地下室照明和制冷设备供电。

  2017 年 4 月，众义乐公司工人也同时进入事发建筑地下室， 陆续进行照明线路穿管、铝排挂钩吊装等工作。此后，科辰公司 范振坪安排叶佐浩等人进行了铲墙、挂网、喷涂聚氨酯保温材料 等工作。在喷涂过程中，3 号冷间内新增、更换和原有的电气线 路未采取安全保护的方法，被聚氨酯保温材料直接覆盖。2017 年 7 月，在明知康特木业公司没有正式冷库设计图纸的情况下,众义 乐公司杨武昌安排无资格工人，根据供货商提供的图纸进场安装 了两套制冷设备，其所选空气断路器与制冷机组动力配电箱引进 引出电缆（电线）不匹配，制冷系统（含电器装臵）不符合规范 要求。此后至事发当日，众义乐公司工人先后到地下冷库进行制 冷设备调试。事故发生时，冷库尚处于调试阶段，未正式交付使用。

  2017 年 11 月 13 日，王华派众义乐公司工人杨玉昌等人进 行压缩机调试，由于容量不足导致原有变压器保险烧断。当日， 樊兆田租用了事发建筑外东北侧变压器，并安排李波等人将配电室内连通地下冷库的电缆拆下，用铝芯旧电缆接到该变压器并装 上电表。

  11 月 16 日，王华安排工人继续调试设备，期间变压器处电 表烧坏。杨武昌建议樊兆田更换一 400 安培的断路器和电表，随 后双方工人购买并由樊兆田安排李波更换了电表和断路器。

  11 月 18 日，李波让王震将变压器处电缆穿过电表互感器， 发现电表反转，即将电表处两根电源线调换位臵以使电表正常运行，后发现制冷压缩机出现反转情况，随即又将压缩冷凝机组总 配电箱处的两根电源线调换位臵，以使压缩冷凝机组正常运行。当日9 时，众义乐公司作业人员张勇、韩彪到 3 号冷间内更换铝 排管过滤器，期间进行了焊接作业和机组供电调试，10 时 42 分关门离开，离开时冷库设备间内西侧压缩冷凝机组（ZYL-/160HP 型,控制 1、2、3 号冷间）处于运作时的状态。至 3 号冷间爆燃，期 间无人进入冷库。

  通过查证监控录像显示，11 月 18 日 17 时 01 分 49 秒至 18 时 09 分 18 秒，3 号冷间制冷机组控制箱运行灯、电源灯频繁闪 烁、熄灭；18 时 09 分 16 秒，3 号冷间东门下方有烟冒出；18 时 09 分 18 秒至 10 分 04 秒，3 号冷间控制箱运行灯熄灭、运行 灯微弱闪烁熄灭 11 次；18 时 10 分 08 秒，3 号冷间东门被爆燃 冲击波冲开，烟气冲出后现场发生多次爆燃；18 时 11 分 17 秒， 聚福缘公寓东北侧楼梯处有大量烟气出现；18 时 11 分 28 秒， 地下冷库西侧通往地面的坡道出口卷帘门外冒出大量烟气，随后 8 秒内出口门廊内出现不少于 2 次的爆闪强光；18 时 11 分 42 秒， 聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入大量烟气。视频显示,事故产生的 烟气从聚福缘公寓东北侧、西南侧出入口大量涌入，期间可见有人逃生。

  2017年11月18日18时15分至18时49分，“110”接警 中心、“119”消防指挥中心先后接到 11 名群众的报警电话，消 防部门立即调派孙村、西红门等 14 个消防中队、34 部消防车、188 名消防官兵到场处臵，27 部急救车、2 部挖掘机、5 部洒水 车到场协助。

  消防力量到达事故现场后，组织 6 个内攻搜救组深入现场内 部逐层、逐间搜救被困人员；组成 3 个灭火攻坚组，强行攻入烟 气浓重的地下冷库。后续增援力量到场后，从东、西两个方向展 开总攻，21 时 06 分，地下冷库烟气浓度降低，现场无明火。其间，共疏散救出被困人员 73 名，其中 19 人死亡。此次火灾伤亡 人员均系聚福缘公寓住户或访客。经核实，死亡人员所处救援位 臵均位于聚福缘公寓二层。其中，东北侧楼梯间附近 3 人，西北 侧疏散通道附近 3 人，西南侧疏散通道附近 3 人，北侧多个房间 内 6 人，西侧一房间内 4 人。

  三、事故原因及性质事故调查组依法调取了有关资质文件、现场监控视频，对事发现场进行了勘验，对事故涉及的有关人员进行了调查询问，并 委托技术鉴定机构对事故现场相关物证、设备设施开展取样分析 和技术鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质。

  冷库制冷设备调试过程中，被覆盖在聚氨酯保温材料内为冷 库压缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气故障造成短路，引燃周围可 燃物；可燃物燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气蔓延导致人员 伤亡。

  经查，事故发生前后现场未发现可疑人员；物证鉴定未检出 常见助燃剂成分；现场勘验未发现任何爆炸装臵和爆炸装臵遗留 物，亦未发现集中炸点；现场符合气体爆燃特性；未发现相关人 员具有放火动机，综合排除放火嫌疑。此外，综合排除 3 号冷间 内焊接作业、遗留火种和自燃因素引发事故的可能。综合相关调查技术检验判定的结论，认定本起火灾发生原因是：因 3 号冷间敷设的铝芯电缆无标识，连接和敷设不规范；电缆未采 取可靠的防火措施，被覆盖在聚氨酯材料内，安全载流量不能满 足负载功率的要求；电缆与断路器不匹配，发生电气故障时断路 器未有效动作，综合因素引发 3 号冷间内南墙中部电缆电气故障 造成短路，高温引燃周围可燃物，形成的燃烧逐步扩大并向上蔓 延，导致上方并行敷设的铜芯电缆相继发生电气故障短路。

  （1）在冷库建设过程中，采用不符合规定标准的聚氨酯材料（B3 级，易燃材料）作为内绝热层。

  （2）冷库内可燃物燃烧产生的一氧化碳，聚氨酯材料释放 出的五甲基二乙烯三胺、N,N-二环己基甲胺等，制冷剂含有的 1,1-二氟乙烷等，均可能参与 3 号冷间内的燃烧和爆燃。爆燃产 生的动能将 3 号冷间东门冲开，烟气在蔓延过程中又多次爆燃， 加速了烟气从敞开楼梯等途径蔓延至地上建筑内，燃烧产生的一 氧化碳等有毒有害烟气导致人员死伤。

  （3）未按着建筑防火设计和冷库建设有关标准要求在民用 建筑内建设冷库；冷库楼梯间与穿堂之间未设臵乙级防火门；地 下冷库与地上建筑之间未采取防火分隔措施，未分别独立设臵安 全出口和疏散楼梯，导致有毒有害烟气由地下冷库向地上建筑迅 速蔓延；地上二层的聚福缘公寓窗外设臵有影响逃生和灭火救援 的障碍物。

  1.违法建设、违规施工、违规出租，安全隐患长期存在。（1）樊兆田在未取得有关部门审批许可的情况下，持续多 年实施违法建设。康特木业公司在无设计的情况下，在违法建筑 内违规建造冷库；将违法建筑用于出租，且未与承租单位签订专 门的安全生产管理协议；未按照消防技术标准对事发建筑进行防 火防烟分区，未对住宅部分与非住宅部分分别设臵独立的安全出 口和疏散楼梯；未按照国家标准、行业标准在事发建筑内设臵消 防控制室、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统和排烟设施；未 落实消防安全责任制，未制定消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未对承租单位定期进行安全检查；冷库建设过程中违规 使用不合标准的旧铝芯电缆,安装不匹配的断路器;未对 3 号冷 间南墙上电缆采取可靠的防火措施。

  （2）科辰公司在冷库保温材料喷涂过程中，违反冷库安全 规程相关要求，违规施工作业，将未穿管保护的电气线路直接喷 涂于聚氨酯保温材料内部，未采取可靠的防火措施；擅自降低施 工标准，使用不符合标准的建筑保温材料。

  （3）工美装饰公司将违法建筑用于出租；未落实消防安全 责任制，未制定消防安全操作规程以及灭火和应急疏散预案；从 事房屋集中出租经营，未建立相应的管理制度，日常消防管理和 人口流动登记管理缺失；未对公寓管理员进行安全教育和培训。

  （1）新建二村党支部、村委会对拆违控违、消防安全、流 动人口和出租房屋管理不到位。西红门镇新建二村党支部、村委会未能及时制止樊兆田在该 村的违法建设行为，并向西红门镇政府相关部门上报，致使违法 建设一直延续，安全隐患长期存在；作为西红门镇安全生产委员 会成员单位，新建二村未按要求对本村内企业进行安全检查，未 对事发建筑进行安全检查，检查记录及管理台账不健全，工作流 于形式；在对本村工业大院内樊兆田所建出租房屋安全隐患排查 治理和流动人口登记管理工作中，未形成安全检查记录，未建立 管理台账，管理失职；多次为樊兆田及其违法建设提供虚假证明，致使相关违法建设实施单位取得了工商注册地址和用电资格。

  （2）西红门镇党委、镇政府履行消防安全监督检查职责不 到位，对辖区内违法建设、流动人口、出租房屋管理等问题监管 不力。西红门镇政府查处乡村违法建设不力，党政一把手对下属工 作监督管理不严。镇规划科对违法建设管控工作缺失，未履行违法建设查处职 责。镇规划科检查中发现事发建筑冷库违法建设后，虽然下发了 《停止违法建设行为通知书》，但后续未跟踪落实并有效制止违 法建设；在多次接到群众举报事发建筑地下空间存在违规施工 后，虽对冷库施工现场进行检查，但未采取有效措施制止施工行 为，且未对已施工的部分进行拆除；为违法建设报装用电提供证 明。镇安全科履行消防安全检查职责不到位。检查发现聚福缘公 寓等存在消防安全隐患，后期未采取有效措施进行监管。镇流管办制度执行不到位。未将镇域内公寓式出租房屋纳入 管理范围，致使其对镇域内公寓式出租房屋未实施有效管理。

  （3）大兴区政府落实属地安全监管责任不力，对消防安全 工作、出租房屋和流动人口管理不到位，对全区大量存在的违法 建设问题失管失察。

  （1）市公安局大兴分局金星派出所未认真履行辖区内消防、工作监督管理职责，长期以来对事发建筑消防安全监督检查不到 位；对新建二村消防安全监管不力，日常监督检查不到位，致使 辖区内消防安全隐患大量存在。

  （2）大兴区公安消防支队作为大兴区防火委日常工作机构， 对辖区内消防安全和消防安全隐患排查工作监督、指导不力，对 市公安局大兴分局金星派出所消防安全监督工作督查、指导不到 位，致使新建二村所在地区大量消防安全隐患长期存在；未将事 发建筑列入重点监督单位台账。

  （3）市公安局大兴分局对事故发生地消防安全工作领导不 力，对所辖派出所履行消防安全管理职责的情况监管不到位。

  市工商局大兴分局西红门工商所对事发建筑内二十余家单 位的无照经营活动未认真检查，致使事发建筑内非法经营问题长 期存在，履行职责不到位。

  鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，大兴区“11〃18”火灾是一起重大生产安全责任事故。

  1.樊兆田，康特木业公司实际控制人。因涉嫌重大责任事故 罪，11 月 29 日被批准逮捕。

  2.李波，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11 月 29 日被批准逮捕。

  3.李振，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11 月 29 日被批准逮捕。

  4.王进忠，工美装饰公司主要负责人。因涉嫌重大责任事故 罪，11 月 29 日被批准逮捕。

  5.王震，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11 月 29 日被批准逮捕。

  6.李永岩，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11 月 29 日被批准逮捕。

  7.冯吉宝，聚福缘公寓管理员。因涉嫌重大责任事故罪，11 月 29 日被批准逮捕。

  8.单敬富，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11 月 29 日被批准逮捕。

  9.杨武昌，众义乐公司主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪， 12 月 26 日被批准逮捕。

  10.杨玉昌，众义乐公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，12 月 26 日被批准逮捕。

  11.王华，众义乐公司合作伙伴。因涉嫌重大责任事故罪， 12 月 26 日被批准逮捕。

  12.张勇，众义乐公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，12 月 26 日被批准逮捕。

  13.韩彪，众义乐公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，12 月 26 日被批准逮捕。

  14.范振坪，科辰公司主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪， 12 月 26 日被批准逮捕。

  15.叶佐浩，科辰公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，12 月 26 日被批准逮捕。

  同时，市纪委市监察委对该起事故涉嫌渎职犯罪人员正在调 查；对该起事故中发现的涉嫌非法收受钱款问题线索，市纪委市 监察委将督导大兴区纪委区监察委全力核查，对违法违纪行为严 肃处理。

  （1）杜志勇，男，党员，2016 年 12 月至今任大兴区 政府党组成员、副区长、区防火委主任，联系消防工作，分管区 流动人口和出租房屋管理、安全生产等工作。未对消防安全隐患 排查工作进行有效监督，对消防安全隐患排查工作落实整改不到 位；对分管的责任部门及其工作人员的有效履职情况缺乏监管， 致使消防安全隐患未得到有效治理。对事故发生负有主要领导责 任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规 定，建议给予其行政记大过处分。

  （2）李强，男，党员，2016 年 12 月至今任大兴区政 府党组成员、副区长。其在 2010 年 1 月至 2016 年 7 月分别担任 西红门镇镇长和镇党委书记期间，对辖区内的违法建设、违规出 租、“多合一”等问题的查处工作组织领导不力，治理措施不到 位，消防安全隐患未及时排除，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予其行政记大过处分。

  （3）郑亚君，男，党员，2016 年 8 月至今任大兴区西 红门镇党委书记、西红门地区党工委书记，负责镇党委全面工作。对辖区内消防安全隐患的查处工作组织领导不力，治理措施不到 位，消防安全隐患未及时排除，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八 条的规定，建议给予其党内严重警告处分并调离现岗位。

  （4）司文韬，男，党员，2016 年 9 月至今任大兴区西 红门镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作。对镇规划科、 安全科、流管办等责任部门及其工作人员有效履职监督检查不到 位，致使辖区内消防安全隐患问题长期存在，对事故发生负有主 要领导责任。依据《中国纪律处分条例》第二十九条第一 款、第三十八条的规定，建议给予其党内严重警告处分；依据《行 政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项的规定，建议给予 其行政降级处分并调离现岗位。

  （5）杨学叡，男，党员，2016 年 9 月至今任大兴区西 红门镇党委委员、武装部部长，2016 年 10 月至 2017 年 10 月主 管西红门镇安全科工作。执行区、镇政府安全工作部署不到位， 排查整改消防安全隐患不彻底，对分管部门及其工作人员有效履 职监督不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国 纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给 予其撤销党内职务处分；依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项的规定，建议给予其行政撤职处分。

  （6）李建华，男，党员，2013 年 4 月至今任大兴区西 红门镇安全管理科科长。执行区、镇政府安全工作部署不到位， 对本部门及其工作人员有效履职监督不力，排查消防安全隐患不 彻底，发现重大消防安全隐患未进行有效整改，对事故发生负有 直接责任。依据《中国纪律处分条例》第二十九条第一款、 第三十八条的规定，建议给予其留党察看二年处分；依据《行政 机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予其 行政撤职处分。

  （7）马庆立，男，党员，2016 年 10 月至今任大兴区 西红门镇安全生产检查队副队长兼第六组组长。未安排本组人员 到事发建筑进行安全检查，致使重大消防安全隐患长期存在，存 在履职不到位问题，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产 党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条、第十条第二 款的规定，建议给予其党内严重警告处分。

  （8）马连义，男，党员，事业编制，2013 年 2 月至今 任大兴区西红门镇镇长助理，分管综治办、流管办、社区执法队 等工作。未认真执行区、镇政府工作部署，对分管部门及其工作 人员履职情况失管失察，对流动人口和出租房屋管理工作监管不 到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国纪律处 分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党 内严重警告处分；依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十 七条第一款第（九）项的规定，建议给予其记过处分。

  （9）田洪庆，男，党员，2012 年 12 月至今任大兴区- 20 - 西红门镇副调研员、规划科科长。发现事发建筑地下空间后，未 进行有效管控，且在多次接到该处违法建设举报后，未认真进行 核查，未采取有效措施，致使违法建设长期存在,对事故发生负 有直接责任。依据《中国纪律处分条例》第二十七条、第 三十八条的规定，建议给予其开除党籍处分；政务处分视刑事处 理结果待定。

  （10）刘庆楠，男，党员，事业编制，2015 年 10 月至 今主持西红门镇流动人口和出租房屋管理办公室工作。未认真执 行镇政府工作部署，对本部门工作领导不力，对流动人口和出租 房屋管理工作监管不到位，对事故发生负有直接责任。依据《中 国纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条、第十 条第二款的规定，建议给予其党内严重警告处分；依据《事业单 位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第（九）项的规定， 建议给予其记过处分。

  （11）郑淑芝，女，党员，2012 年 12 月至今分别任大 兴区西红门镇新建二村党支部书记、村委会主任。未执行镇政府 相关工作部署，未认真履行职责，对本村存在的违法建设、违规 出租、“多合一”等问题管理不到位，致使本村存在的消防安全 隐患长期得不到有效治理，未发现事发建筑存在的地下施工情 况，对事故发生负有直接责任。依据《中国纪律处分条例》 第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其开除党籍处 分，同时建议西红门镇党委责成相关部门依据相关规定罢免其村 委会主任职务。

  （12）杨占林，男，党员，2005 年 10 月至 2012 年 12 月任大兴区西红门镇新建二村党支部书记。其在任职期间未执行 镇政府相关工作部署，未认真履行职责，对本村存在的违法建设、 违规出租等问题管理不到位，致使本村存在的消防安全隐患长期 得不到有效治理，对事故发生负有直接责任。依据《中国 纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给 予其留党察看一年处分。

  （13）孙志远，女，党员，2007 年 3 月至今任大兴区 西红门镇新建二村党支部副书记、村安全生产小组副组长。未认 真履行职责，对事发建筑安全检查不到位，致使消防安全隐患长 期存在，对事故发生负有直接责任。依据《中国纪律处分 条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其留党 察看二年处分。

  （14）马全新，男，党员，2004 年 3 月至今任大兴区 西红门镇新建二村村民委员会委员，2006 年至今任新建二村流 管站站长、巡防队队长。未认真履行职责，对本村的违法建设、 违规出租问题监管不力，对其负责的流动人口登记管理工作履职 不到位，对事故发生负有直接责任。依据《中国纪律处分 条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其留党 察看一年处分。

  （15）郑宝良，男，党员，2005 年至今任大兴区西红 门镇新建二村安全生产检查员兼任电工。未认真履行职责，对事 发建筑安全检查不到位，致使消防安全隐患长期存在，并存在事故发生后补录《安全生产检查记录表》的问题，对事故发生负有 直接责任。依据《中国纪律处分条例》第二十九条第一款、 第三十八条、第五十七条第（一）项的规定，建议给予其开除党 籍处分。

  （16）于广才，男，党员，2016 年 4 月至今任市公安 局大兴分局金星派出所所长。未认真履行职责，对辖区内消防安 全监督检查工作组织不力，未采取有效措施消除消防安全隐患， 对下属民警履职情况监管不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八 条的规定，建议给予其党内严重警告处分；政务处分移送市公安 局依规依纪处理。

  （17）邱善华，男，党员，2011 年 3 月至今任市公安 局大兴分局金星派出所主任科员，社区民警。未认真履行职责， 在消防监督检查工作中履职不到位，致使消防安全隐患长期存 在，对事故发生负有直接责任。依据《中国纪律处分条例》 第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党内严重警 告处分；政务处分移送市公安局依规依纪处理，建议给予其行政 降级处分。

  （18）郑旭，男，党员，2015 年 10 月至今在市工商局 大兴分局西红门工商所工作，2017 年 4 月至今负责西红门镇新 建二村地区的网格巡查工作。未认真履行职责，对事发建筑内相 关单位的无照经营活动未认真检查，对异地经营企业检查不到 位，致使事发建筑内非法经营问题长期存在，未得到有效取缔和查处，对此负有直接责任。依据《中国纪律处分条例》第 二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党内警告处分。

  （1）郑瑞锋，男，党员，2011 年 12 月至 2014 年 8 月 任大兴区公安消防支队防火监督处三科副科长，2014 年 8 月至 今任大兴区公安消防支队验收科科长。未认真履行职责，落实工 作不到位，致使该地区消防安全隐患长期存在，且未按规定将事 发建筑录入监管名单，致使后续监督工作缺失，存在失职行为， 对事故发生负有直接责任。建议移送市公安局依规依纪处理。

  （2）戴俊寿，男，党员，现任密云区公安消防支队支 队长，2010 年 11 月至 2013 年 10 月历任大兴区公安消防支队防 火处副处长、处长。作为郑瑞锋的直接上级，未认真履行职责， 对事发建筑的消防管理人员未有效履行职责的情况失察，对此负 有主要领导责任。建议移送市公安局依规依纪处理。

  （3）马峰，男，党员，2013 年 8 月至今任市公安局大 兴分局党委委员、副局长，分管消防工作。未认真履行职责，对 辖区内的消防安全工作领导不力，对事故发生地履行消防安全监 督管理工作监管不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议移 送市公安局依规依纪处理。

  同时，“11·18”重大事故的发生，暴露出大兴区委、区政 府在抓安全工作、违法建设查处和流动人口、出租房屋管理等方 面存在履职不力的问题。建议对大兴区委、区政府党组进行通报 问责，并责令其作出书面检查。

  1.康特木业公司在无设计的情况下，在违法建设内违规建设 冷库；将违法建筑用于出租，且未与承租单位签订专门的安全生 产管理协议；未落实消防安全责任制，未制定消防安全操作规程、 灭火和应急疏散预案；未按照消防技术标准对事发建筑进行防火 防烟分区，未对住宅部分与非住宅部分分别设臵独立的安全出口 和疏散楼梯；未按照国家标准、行业标准在事发建筑内设臵消防 控制室、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统和排烟设施；未对承租单位定期进行安全检查。其行为违反了《北京市房屋租赁管 理若干规定》第十七条第二款，《消防法》第十六条、第十九条 第二款、第二十八条，《建筑设计防火规范》（GB50016—2014） 5.4.2 第一款、5.4.10 第二项、8.1.7 第一款、8.2.1 第五项、 8.3.4 第二项、8.5.3、8.5.4，《住宿与生产储存经营合用场所 消防安全技术要求》（GA703-2007）4.2，《安全生产法》第十条 第二款、第四十六条第二款的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，由市安全监管 局给予其 340 万元罚款的行政处罚。

  2.科辰公司在对冷库保温材料喷涂过程中，擅自降低施工标 准，使用不符合标准的建筑保温材料；未采取有效的防火措施， 违规施工作业。其行为违反了《冷库设计规范》（GB50072-2010） 7.3.8，《冷库安全规程》（GB28009-2011）7.11，《氢氯氟烃、氢 氟烃类制冷系统安装工程施工及验收规范》（SBJ14-2007） 8.3.11，《安全生产法》第十条第二款的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，由 市安全监管局给予其 310 万元罚款的行政处罚。

  3.工美装饰公司将违法建筑用于出租；未落实消防安全责任 制，未制定消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；从事房屋 集中出租经营，未建立相应的管理制度，日常消防管理和人口流 动登记管理缺失；未对公寓管理员进行安全生产教育和培训。其行为违反了《北京市房屋租赁管理若干规定》第十七条第二款、 第二十一条，《消防法》第十六条，《安全生产法》第二十五条第 一款的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第 一百零九条第三项的规定，由市安全监管局给予其 310 万元罚款 的行政处罚。

  五、事故防范和整改措施建议事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施建议：

  大兴区委、区政府要坚守发展决 不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，加强对镇、村两级 安全工作的领导，严格落实部门监管责任，督促企业落实主体责 任，强化城市安全防范措施落实；要深入落实首都城市战略定位， 着力加强“四个中心”功能建设，重点开展违法建设拆除、安全 隐患排查治理等各项整治工作，切实增强人民群众获得感幸福感 安全感;要认真剖析事故原因、切实汲取事故教训，进一步加强 对城乡结合部地区的违法建设、违规施工、非法经营、违规出租 等问题的研究，制定切实可行的解决措施并有效落实。

  一是要严厉打击城乡结合部乡村 违法建设，区政府应督促属地政府和相关部门依法对事发建筑予 以处理，并认真研究解决辖区内历史遗留违法建设问题；二是属 地乡镇政府与区有关部门应当建立打击违法建设的联动机制和 信息共享机制，重点打击在既有违法建设内的隐蔽违规施工行 为，对于检查发现或群众举报的违规建设行为，要采取切实有效 的措施予以处臵；三是充分发挥居民委员会、村民委员会对违法 建设的发现报告职责，对于发现的违法建设行为做到零容忍、快 处理；四是明确在建冷库的行业管理部门，对于不按照相关标准 施工、擅自降低安全规定要求的，要予以严厉打击。

  一是严厉打击不符合消 防安全条件的集生产、储存、居住为一体的“三合一”、“多合 一”场所，重点对公寓群租房、非法运营冷库开展专项整治；二 是基层派出所要加强日常消防安全巡查，加大对重点防火单位、 人员聚集场所的监管力度，对查出的消防安全风险隐患要督促整改；三是区公安消防部门要全面梳理重点防火单位台账，对于符合条 件的必须列入台账，并定期开展重点检查；四是区公安消防部门 对基层派出所的消防安全工作要加强指导，并明确分工和监管职 责，避免出现监管盲区和空白。

  。一是要严格做好流动 人口登记工作，严肃查处不如实登记行为，同时要以流动人口的 登记工作为基础，强化生产经营、社会治安、消防安全等方面的 管理；二是要继续深入开展违法群租房和公寓式出租房屋治理工、 作，明确牵头部门工作职责和执法手段，坚决消除违法出租行为 产生的治安、消防等安全风险隐患，确保工作取得实效。

  一是区工商部门要全面 掌握辖区内的企业情况，并针对城乡结合部等重点地区加强检 查，对于非法经营等违法违规行为应一律予以取缔；二是对于在 违法建设内从事生产经营活动的，一律不予登记注册，对于已在 违法建设内登记注册的企业，要采取比较有效措施予以取缔。来源：靠山屯闲话，感谢原作者

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